Принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе —
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:
ООО «АКВИЛА», ИНН: 4632200139 КПП: 463201001, ОГРН: 1154632001589,
305018, г. Курск, Элеваторный переулок д.4

Со следующей целью обработки персональных данных:
в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъект персональных данных:
фамилия, имя, отчество; дата рождения; место рождения; адрес; гражданство; фотография; пол; номер контактного телефона; адрес электронной почты; паспортные данные: а) вид документа; б) серия и номер документа; в) орган, выдавший документ, наименование, код подразделения; г) дата выдачи документа, реквизита полиса ОМС, ДМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам ООО «АКВИЛА» передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего обследования и лечения.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных:
Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение использования, распространение), в том числе передачу), обезличивание, уничтожение персональных данных).

Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва:
Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по моему письменному заявлению (отзыву), согласно п. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором.